Искусственные клапаны сердца

Для замены клапанов сердца применяются искусственные клапаны. Основная функция любого клапанного протеза – обеспечить однонаправленный ток крови. Существуют два основных вида искусственных клапанов: биологические и механические.

Биологические протезы – это заменители клапанов сердца биологического происхождения (аортальный клапан свиньи или бычий перикард), обработанные химическим путем для придания прочности, устойчивости к инфекции, а также с целью профилактики кальцификации. Механические протезы сделаны из металла, углерода или синтетических материалов и бывают шаровыми (сейчас не используются), одностворчатыми или двустворчатыми.

Механические клапаны рассчитаны на длительный срок службы – более 20-30 лет, но требуют постоянного приема препаратов, разжижающих кровь, иначе возможен тромбоз клапана с последующей экстренной его заменой. Биологические клапаны не требуют постоянной кроворазжижающей терапии, но имеется риск изменения эластичности их створок, что также требует замены клапана.

Биологические клапаны

 

Механические клапаны

Как я буду себя чувствовать при выписке из больницы?

Довольно часто больные чувствуют при выписке страх и растерянность. Иногда это происходит потому, что они боятся покинуть больницу, где чувствовали себя в безопасности под присмотром опытных врачей. Они думают, что возвращение домой сопряжено для них с риском. Вы должны помнить, что врач не выпишет Вас из клиники до тех пор, пока не будет уверен в стабилизации Вашего состояния и в том, что дальнейшее выздоровление должно проходить в домашних или санаторных условиях.

Будут ли у меня проблемы с поездкой домой?

Обычно больных отвозят домой их родственники. Если Вам предстоит поездка на автобусе, поезде или в самолёте проинформируйте Вашего лечащего врача, и он Вам даст полноценные рекомендации в каждом из этих случаев.

Нужна ли мне специальная диета?

Врач объяснит Вам, как следует питаться, чтобы снизить риск развития заболеваний сердца и сосудов. Очень важно сократить количество потребляемой соли и насыщенных жиров, которых больше всего в животных жирах. Следует ограничивать в пище продукты с большим содержанием витамина К, прежде всего фрукты и овощи зеленого цвета: зеленый чай, шпинат, капусту, зелень, лук, петрушку, горох, огуречную кожуру, плоды киви. Помимо соблюдения определённых правил при выборе продуктов питания, следите и за своим весом. Умеренность и здравый смысл - вот чем следует руководствоваться при выборе еды и питья.

Как быть с курением?

Вам нельзя курить! За последнее десятилетие накоплен убедительнейший материал, свидетельствующий о вреде, наносимом курением сердцу, легким и другим органам. Курение- это та причина смерти, которой легче всего избежать. Следует помнить, что курение может стать причиной смерти не только от болезней сердца, но и от рака. Даже самым здоровым людям не рекомендуется курить. Еще меньше поводов тянуться за сигаретой у тех, кто подвержен риску коронарной болезни. Если Вы курите - БРОСАЙТЕ!!!

Как чувствуют себя больные, вернувшись домой?

Вполне нормально, что после выписки Вы будете чувствовать себя ослабленными. Хотя Вы можете приписывать эту слабость операции на сердце или сердечному заболеванию, но на самом деле, все дело в ослабленности Вашего мышечного аппарата. Известно, что, если уложить даже молодого человека в постель на неделю, он потеряет примерно 15 % своей мышечной силы.

Поэтому нет ничего удивительного в том, что пациент более старшего возраста, пролежавший в больнице две недели или больше, быстро устает и чувствует себя слабым, когда возвращается домой и пытается вернуться к нормальным обязанностям. Лучшим способом восстановления мышечной силы являются упражнения. После операции особенно эффективны прогулки пешком, но старайтесь не переусердствовать. Основным критерием дозированных нагрузок служит частота пульса, он не должен превышать в начальном периоде 120 ударов в минуту при нагрузках.

В случае если показатель вашего пульса по каким-то причинам превысил данное число, вы должны сменить темп, сесть и дать организму передышку. Помимо физического воздействия возвращение домой может подействовать на Вас и психологически. Нередко пациенты жалуются на депрессию. Эти ощущения могут быть вызваны эмоциональной разрядкой после операции. Больным иногда кажется, что их выздоровление идёт слишком медленно. Они могут испытывать тоску, им кажется, что время остановилось. Если Вам покажется, что Вы впадаете в депрессию, лучше всего будет обсудить это состояние с Вашим супругом, родственниками, близкими друзьями, психологом или с врачом.

Какие лекарства мне принимать?

Вы должны принимать только те лекарства, которые выпишет Ваш лечащий врач. Не принимайте те лекарства, которые принимали до операции, если только их не пропишут. Не принимайте лекарства, которые продаются без рецепта, без согласования с вашим лечащим врачом.

 

В каких случаях мне нужно обращаться к врачу?

Свяжитесь с Вашим врачом при появлении признаков инфекции (покраснении послеоперационного рубца, выделениях из него, температуре, ознобе), усилении утомляемости, одышке, отеках, избыточной прибавке веса, изменении частоты ритма сокращений сердца или каких-то других признаках или симптомах, которые покажутся Вам опасными.

Скоро ли я смогу вернуться на работу?

Больные, выполнявшие сидячую работу, могут возобновить еѐ в среднем через шесть недель после выписки. Тем, кто занят на тяжёлой работе, приходится ждать дольше.

Как мне нужно вести себя дома?

Вы должны придерживаться следующих правил:
1. Вставать по утрам в привычное время.
2. Мыться в душе или принимать ванну по мере надобности.
3. Всегда переодеваться в другую одежду, не ходить весь день по дому в ночной одежде. Вы должны думать о себе как о здоровом и активном человеке, а не как о тяжелобольном.
4. После периодов активности, после завтрака и обеда следует полежать и отдохнуть. Периоды отдыха после повышенной активности очень полезны, поэтому прогулявшись утром (на несколько кварталов от дома), вернитесь и немного поспите.

Особенно полезна для Вас ходьба, которая ускорит Ваше выздоровление. Помимо пеших прогулок, у Вас не должно быть проблем с выполнением работы по дому. Вы можете ходить в театр, ресторан, в магазины, посещать друзей, ездить на машине и подниматься по лестницам. В некоторых случаях врач может прописать Вам более строгий график постепенного увеличения нагрузки, который будет частью Вашего общего реабилитационного процесса. Следуя такой программе, через несколько недель после операции, Вы сможете проходить по 2 - 3 км в день.

Обычно для таких прогулок нужно выходить на улицу, но если будет очень холодно или слишком жарко, попробуйте набрать нужные километры в закрытом помещении. Экстремальная температура окружающей среды приводит к тому, что организм затрачивает больше усилий для выполнения той же работы. Будет неразумным перегружать свой организм длинными прогулками, если стоит очень холодная или жаркая погода.

Когда я смогу жить половой жизнью?

Половой акт возможен через 2-3 недели после операции, когда Вы в состоянии пройти пешком 300 метров со средней скоростью или подняться на один этаж без боли в груди, одышки или слабости. Определенные позиции (например, на боку, или партнер сверху) вначале могут быть более удобны (пока раны и грудина окончательно не заживут, а это происходит через 3-4 месяца). Остановитесь, если появился дискомфорт. Небольшая одышка является нормальной во время полового акта. Если возникнут какие-то проблемы, следует обратиться к врачу.

 

Когда я смогу управлять машиной?

Вы сможете управлять автомобилем, как только Ваше физическое состояние позволит Вам сделать это. Обычно лучше подождать несколько недель после выписки. Но если вождение автомобиля является вашей профессией, обсудите с Вашим лечащим врачом сроки вашего восстановительного периода, так как в процессе управления машиной грудина испытывает определенные нагрузки в момент поворота руля.

СПОРТ

Виды спорта, требующие большого физического напряжения (плаванье, езда на велосипеде, теннис и т.п.) разрешены только после консультации с врачом.

Когда мне следует снова посетить врача?

Насколько часто Вы будете посещать врача после операции, зависит от Вашего состояния и от рекомендаций врача. Обычно больным назначают дату последующей консультации при выписке. Когда Вы вернетесь домой из клиники, Вам нужно будет договориться о посещении своего домашнего врача или участкового кардиолога по месту жительства.

Нужно ли мне менять образ жизни?

Как правило, замена клапана сердца, позволяет больным вернуться к нормальному образу жизни. Цель операции состоит в возвращении на работу или, если Вы уже на пенсии, к полноценной жизни. После операции у Вас может появиться желание что-то изменить в вашем образе жизни. Разумным будет отказаться от курения, чтобы снизить риск развития сердечного приступа. Бросьте курить, постоянно контролируйте уровень кровяного давления, следите за Вашим весом, сократите потребление соли, насыщенных жиров - все это поможет Вам надолго сохранить здоровье и избежать новых проблем.

Некоторые врачи рекомендуют своим больным работать в течение строго ограниченного времени. Если Вы постоянно будете думать о том, что Вам может не хватить времени на завершение работы, Вы постоянно будете оказываться в ситуациях, способствующих стрессу и росту раздражительности, что может довести Вас до сердечного приступа.

Иногда можно уменьшить ощущение нехватки времени, сознательно замедлив темп работы или постаравшись не придавать этой проблеме большого значения. Если Вы понимаете, что та или иная ситуация может вызвать у Вас раздражение, постарайтесь избежать ее или, если это возможно, развейте свои опасения, обсудив проблему с людьми, имеющими к ней отдаленное отношение.

Что ждет меня в будущем?

По мере того, как Вы будете поправляться после операции, Вы сможете в полной мере оценить ее благотворное влияние. Увеличение кровотока в Ваших коронарных артериях будет означать уменьшение боли, ослабление или полное исчезновение стенокардии. Вы увидите, что Вам нужно всѐ меньшее количество лекарств, может быть, сможете вообще отказаться от их приема, а физическая нагрузка будет все меньше утомлять Вас. Качество Вашей жизни несомненно улучшится.

Помните!

Женщине не стоит планировать ребенка до полного восстановления (как минимум один год). Женщинам детородного возраста и желающим иметь детей целесообразна имплантация биологического клапана сердца, так как возможна отмена антикоагулянта. Известно, что варфарин обладает тератогенным (губительным) действием на формирование организма ребенка. Назначение варфарина в первый триместр беременности может вызвать нарушение зрения у ребенка (слепоту), задержку умственного и физического развития. Назначение варфарина в последний месяц беременности может способствовать кровотечению во время родов.

АЛКОГОЛЬ!

Алкоголь влияет на эффективность лекарственных препаратов и может ухудшить общее самочувствие! Любая доза алкоголя, даже не вызывающая опьянения (начиная с концентрации 1-10 мкг на мл крови), причиняет вред человеческому организму. Как только алкоголь попадает в кровь, он с достаточно высокой скоростью распространяется во всей водной среде организма, во всех органах и тканях. Особенно быстро там, где много кровеносных сосудов. Затем, когда большая часть алкоголя попала в организм, начинается активный процесс его выведения. От 2 до 10% выводится в неизмененном виде. Остальное окисляется внутри организма: на 90-98% в печени, на 2-10% в других тканях и органах. По мере окисления концентрация алкоголя в организме уменьшается. При этом некоторые органы и системы могут «удерживать» молекулы алкоголя дольше, чем кровь, – например, мозг, половая система. Чем дольше он там находится, тем сильнее пагубные разрушительные последствия.

 

ДЕНЬ ВЫПИСКИ

Выписка производится в утренние часы, поэтому позаботьтесь о том, чтобы кто-нибудь из родственников или близких принес Вам необходимую одежду.

Первая неделя дома:
1. Ежедневно 2-3 раза в день совершать прогулки по ровной местности. Начинать с того же расстояния, что в последние дни в больнице. Прогулки всегда перед едой. Постепенно увеличивать дистанцию до 150-300 метров
2. Ходьба по лестнице с коротким отдыхом

Вторая неделя дома:
1. Поднимать и носить легкие предметы (до 5 кг) на короткие расстояния с равномерным распределением веса на обе руки.
2. Постепенно возвращение к сексуальной активности
3. Можно заниматься легкой домашней работой: накрывать на стол, вытирать пыль, мыть посуду.
4. Ходьбу увеличить до 600-700 метров

Третья неделя дома:
1. Занятие домашними делами, работой во дворе, избегать напряжения и длительных периодов, когда приходится нагибаться и работать с поднятыми над головой руками.
2. Начинать ходить на расстояние 800-900 метров

Четвертая неделя дома:
1. Ежедневные занятия домашними делами (подметание пола, работа с пылесосом, приготовление пищи, мытье машины и т.д)
2. Увеличить прогулки до 1 км в день
3. Поднятие вещей до 7 кг одинаково нагружая обе руки.
4. Можно самостоятельно водить машину (при наличии прав) на короткие расстояния

Пятая — восьмая недели дома:
Если нет противопоказаний, можно:
1. Увеличить дистанцию и скорость ходьбы
2. Поднятие вещей до 10 кг (нагружая обе руки одинаково)
3. Играть в теннис, плавать
4. Работать лопатой и пропалывать в саду
5. Двигать мебель (стулья, кресла)
6. Водить автомобиль на более длительные расстояния
7. Вернуться на работу (на неполный рабочий день), если не связано с тяжелым физическим трудом.

В конце второго месяца — можно делать все, что делали до операции.

ПОМНИТЕ!!! Не поднимайте тяжелые предметы весом более 10 кг, не тяните и не толкайте тяжелые предметы в течение 4-6 недель (срок срастания грудины).

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ШВЫ

1. Послеоперационные швы Вам снимут в стационаре в день выписки
2. Дома необходимо ежедневное промывание раны водой и обычным мылом мягкими, очищающими движениями, но не тереть. Принимать душ можно через 1 неделю после выписки. Прием ванн не рекомендуется.
3. Если продолжаются выделения из раны, Вы можете использовать стерильные повязки, заменяя их минимум 1 раз в сутки, накладывая их либо самостоятельно, либо при помощи близких после промывания раны.

Повязки Вы можете приобрести в любой аптеке. В случаях сильных изменений в ране: покраснение, обильные выделения, опухоль, повышение температуры в области шва – следует обратиться к врачу.

Возможно временное отсутствие чувствительности или наоборот, повышенная чувствительность, ощущение зуда и боли в области раны, легкое покраснение. Все эти явления (иногда они усиливаются под влиянием изменения погоды) со временем пройдут.

Не бойтесь двигаться, глубже дышать и откашливаться. Послеоперационная рана не может разойтись или разорваться даже при сильном движении и кашле. Движения, глубокое дыхание носом и откашливание предотвратят развитие осложнения и ускорят Ваше выздоровление. Откашливаться менее больно, если прижать больное место одной или двумя руками.

 

Специальные упражнения:

Дыхательные упражнения:

Руки на поясе. Вдыхать медленно, желательно через нос, чувствуя расширение грудной клетки. Выдыхать как можно медленнее через рот. Повторять 5 раз в день в определенное время после отдыха.

Упражнения для плечевого пояса (сидя на стуле со спинкой):

1. Поднять прямые руки над головой и опустить. Повторить 5 раз.
2.Поднять руки до уровня плеч, развести в стороны, согнуть их обратно и вернуться в исходное положение. Повторить 5 раз.
3.Поднять плечи в направлении ушей и опустить. Повторить 5 раз.
4.Кисти положить на плечи и вращать локтями назад. Повторить 5 раз.

Упражнения для расслабления и напряжения грудной клетки:

1.Кисти рук на плечах, локти сведены перед грудью.
2.Разведение и сведение локтей при вдохе и выдохе.
3.Наклоны головы в стороны.
4.Повороты головы в стороны

Прекратите курить. Если чувствуете необходимость курить:
1. Налейте себе стакан неподслащенного фруктового сока.
2. Позвоните хорошему другу и заведите с ним беседу.
3. Пожуйте жевательную резинку.
4. Глубоко вздохните несколько раз.
5. Откажитесь от первой сигареты утром.
6. В поездках – садитесь в местах, обозначенных как для некурящих.
7. Выявите для себя критические часы в течение дня, когда Вы чувствуете особую потребность курить, займитесь чем-нибудь важным в этот период.
8. В случае если Вы привыкли курить после приема пищи – вставайте из-за стола сразу после окончания еды.
9. Подумайте о затратах, связанных с приобретением сигарет.
10. Обратитесь к врачу с просьбой направить Вас на соответствующий курс лечения.

Способы нормализации артериального давления:
1. Прекратите курить.
2. Соблюдайте вес, желательный для Вашего роста.
3. Сократите до минимума потребление алкоголя.
4. Старайтесь сохранять внутреннее спокойствие и своевременно снимайте напряжение и нервозность, так как, накопившись, они повышают артериальное давление.
5. Регулярно занимайтесь спортом. Это способствует улучшению сердечной деятельности.
6. Снизьте потребление соли до минимума. Высокий уровень соли в организме задерживает в организме жидкость и способствует усвоению поступающих в организм жиров, а значит, повышает вероятность увеличение массы тела и повышения артериального давления.
7. Лекарства на случай повышенного давления Вам выпишет врач. Точно соблюдайте указания к использованию и дозировку, полученные от него. В случае появления каких-либо вопросов обратитесь к лечащему врачу.

 

Примерные комплексы упражнений лечебной гимнастики для больных после операций на сердце

Комплекс упражнений №1 (в кардиохирургическом отделении)
1. Исходное положение – сидя на стуле. Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в стороны – вдох, опустить руки на колени –выдох (4-5 раз).
2. В том же исходном положении – перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжимая пальцы в кулаки. Дыхание произвольное (10-15 раз).
3. Руки вперед, вверх – вдох, опустить через стороны вниз – выдох (2–3 раза).
4. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая ступней от пола. Дыхание произвольное (6-8 раз).
5. Развести руки в стороны – вдох, положить их на колени и наклонить туловище вперед – выдох (4-5 раз).
6. Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу – вдох.Опустить руку и согнуть ногу – выдох. То же сделать в другую сторону (6–8 раз).
7. Опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное.
8. Развернуть руки в стороны – вдох, руками поднять правое плечо к груди и опустить его – выдох. Сделать то же, подтягивая левое плечо к груди (4-6 раз).
9. Спокойное дыхание (2–3 раза).

Методические указания к комплексу № 1
Основное назначение комплекса – предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к подъему по лестнице, выходу на прогулку и ФТ. Темп выполнения медленный и средний. Этот комплекс можно рекомендовать для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятий – 10–15 мин.

 

Комплекс упражнений № 2 (после кардиохирургического отделения, дома ― 3-4 недели)
1. Исходное положение – сидя на стуле. Напрячь мышцы рук. Расслабить их. Напрячь мышцы ног. Расслабить их. Дыхание произвольное (2-3 раза).
2. Руки к плечам, локти в стороны ― вдох. Руки на колени ― выдох. (3-4 раза)
3. Перекат с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки. Дыхание произвольное (12-15 раз).
4. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе. Дыхание произвольное (15-17 раз)
5. Отвести правую руку в сторону ― вдох, коснуться левой ноги, выпрямляя ее вперед ― выдох. Также с другой стороны. (6-8 раз)
6. Исходное положение ― руки на поясе. Повороты туловища: правое плечо вперед, затем ― левое. Дыхание произвольное (8-10 раз). Отдых ― походить по залу, в движении ― дыхательные упражнения (поднять руки вверх, затем опустить через стороны)
7. Исходное положение ― сидя на краю стула, пальцы рук соединить в замок. Подтянуться руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника ― вдох. Опустить руки вниз ― выдох (6-7 раз)
8. Исходное положение – сидя на стуле. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе ― опустить вниз. Повторить 2-3 раза.
9. Исходное положение ― сидя на краю стула, руки к плечам. Правым локтем коснуться левого колена (наклон туловища с поворотом), левым ― правого. Дыхание произвольное (6-8 раз)
10. Исходное положение ― сидя на краю стула, руки на коленях. Руки вверх ― вдох, наклон туловища вперед ― выдох (3-4 раза). Отдых, походить, развести руки в стороны ― вдох, сесть прямо, ноги согнуть ― выдох (4-5 раз)
11. Исходное положение ― сидя на краю стула. Прислониться к спинке стула, развести в стороны руки и ноги ― вдох. Сесть прямо, ноги согнуть ― выдох (4-5 раз)
12. Исходное положение ― сидя на стуле, прислонившись к спинке стула. Наклоны в стороны, пытаясь рукой коснуться пола. Дыхание произвольное (4-6 раз).
13. Исходное положение ― то же. Руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя направление движения (8-10 раз). Отдых ― походить.
14. Исходное положение ― сидя на стуле, руки на коленях. Наклоны головы вперед, назад, вправо, влево, вращание головы. Повторить по 2-3 раза каждую серию движений.
15. Расслабление. Исходное положение ― сидя на стуле, руки на коленях, ноги врозь. Спокойный вдох, без движений. Постепенно расслабиться ― выдох. (2-3 раза).

Темп выполнения упражнений медленный. Продолжительность всего комплекса ― 20 минут.

 

Комплекс упражнений № 3 (реабилитация поддерживающая, через 6 недель)

1. Исходное положение – сидя на стуле. Руки к плечам – вдох. Руки вниз– выдох (4-5 раз).
2. Исходное положение – то же. Перекат с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимая пальцы в кулаки.
3. Сохранив эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах. Дыхание произвольное (15-20 раз).
4. Исходное положение – сидя на стуле. Руки, соединенные в замок, поднять вверх, ноги выпрямить вперед (вверх не поднимать) – вдох. Руки опустить вниз, ноги согнуть – выдох (4-5 раз).
5. Исходное положение – сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе. Дыхание произвольное (10-15 раз).
6. Исходное положение – то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула – вдох. Сесть – выдох (6-8 раз). Отдых – походить по залу, в движении проделать дыхательные упражнения (2-3 раза).
7. Исходное положение – стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну, а затем в другую сторону. Дыхание произвольное (10-15 раз).
8. Исходное положение – то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх, левую назад, вниз – вдох. Обе руки назад, вниз, соединить – выдох. Круг руками с поворотом туловища (4-6 раз).
9. Исходное положение – стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед-назад. Дыхание произвольное (8-10 раз). Отдых – походить по залу, в движении – несколько дыхательных упражнений.
10. Исходное положение – стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат с пятки на носок, прогибаясь вперед и выгибая спину, как при переходе на пятки. Руки не сгибать. Дыхание произвольное (6-8 раз).
11. Исходное положение – стоя за спинкой стула. Руки вверх – вдох. Наклон вперед, руки опустить на сидение стула – выдох (6-8 раз).
12. Исходное положение – стоя перед стулом, прямую правую ногу положить на сидение. Руки вверх – вдох, согнуть ногу в колене вперед, руки на колено – выдох. То же другой ногой (6-10 раз).
13. Исходное положение – стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону – вдох. Вернуть в исходное положение – выдох. То же левой ногой в другую сторону (6-8 раз).
14. Исходное положение – основная стойка. Поднять руки через стороны вверх – вдох, опустить через стороны вниз – выдох (3-4 раза).
15. Исходное положение – основная стойка, руки на поясе. Вращение туловищем в тазобедренном суставе по часовой стрелке и против (8-10 раз)

Жизнь с варфарином

Если Вам имплантировали механический клапан, или прошло менее трех месяцев после протезирования биологического клапана, а также если имеется нарушение ритма – фибрилляция предсердий или другие факторы риска тромбоза, Вам необходимо принимать такие медицинские препараты, как антикоагулянты, или «разжижители крови» (обычно варфарин). Они могут быть прописаны врачом, чтобы предотвратить образование сгустков крови. Эти препараты продлевают период времени, в течение которого Ваша кровь сворачивается.

В последние годы чаще всего применяется варфарин, который блокирует в печени образование витамин – К-зависимых факторов свертывания крови. Концентрация этих компонентов крови снижается, процесс свертывания крови замедляется. Варфарин назначается 1 раз в сутки в одно и то же время (обычно в 17 или 18 часов). Действие варфарина должно тщательно контролироваться с помощью анализа крови. Определяется Международное нормализованное отношение (МНО). Врач подберет Вам необходимую дозировку, которой необходимо строго придерживаться. Ваш лечащий врач определит, как часто необходимо делать анализ крови.

Режим контроля МНО:
• во время подбора дозы контроль МНО осуществляется 1 раз в 2-3 дня;
• после получения результатов МНО в пределах целевого диапазона дважды доза варфарина считается подобранной;
• в дальнейшем контроль МНО осуществляется 1 раз в месяц.

Помните! Чем больше значение МНО, тем кровь более жидкая. И наоборот, чем меньше значение МНО, тем кровь более густая.

Антитромботическая терапия при протезированных клапанах сердца

При назначении антикоагулянтной терапии учитываются:
1. Протезированный клапан: механический или биологический.
2. Месторасположение протезированного клапана: аортальный, митральный, трикуспидальный.
3. Клинический статус пациента.
4. Наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений:
◦ фибрилляция предсердий,
◦ предшествующие тромбоэмболии в анамнезе,
◦ дисфункция левого желудочка (ФВ < 30-35%),
◦ состояние гиперкоагуляции.

Гиперкоагуляция – состояние повышенной свертываемости крови, предрасполагающее к образованию тромбозов, возникает при злокачественных новообразованиях, болезнях крови, приеме оральных контрацептивов.

Рекомендуемые значения МНО указаны в таблице (смотри ниже).

Помните!

Необходимо придерживаться рекомендуемых значений МНО в зависимости от локализации протеза в сердце (в митральной позиции- должное МНО 2,5-3,5, в аортальной позиции — должное МНО 2,0-3,0). При наличии факторов риска тромбообразования значение МНО необходимо поддерживать на верхних границах. Риск тромбообразования большой при нарушении ритма сердца (фибрилляции предсердий), даже при биологическом клапане сердца. Побочное действие варфарина: кровоточивость.

Противопоказания для приема варфарина:
• острое кровотечение;
• высокий риск кровотечений;
• тяжелые заболевания печени и почек;
• беременность (I триместр и последние 4 недели).

 

Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца

 

 

 

Где ТЭ – тромбоэмболические осложнения

 

Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

 

 

Помните! Если Вы забыли принять таблетку варфарина в обычное время, примите пропущенную дозу, как только вспомните. Однако если это будет уже время для приема следующей дозы, пропустите забытую дозу и продолжайте прием препарата в соответствии с Вашим постоянным расписанием. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную. Используйте дневник приема варфарина. Запишите сведения о пропущенной дозе в дневник и сообщите об этом врачу в Ваш следующий визит. Если Вы забыли принять варфарин в течение двух или более дней, звоните врачу немедленно!

Бывают ситуации, когда лечащий врач Вам рекомендует уменьшить суточную дозу варфарина или кратковременно его отменить с переводом на прямой антикоагулянт – гепарин. Это могут быть любые медицинские процедуры, сопровождающиеся высоким риском кровотечения, например, стоматологические, гинекологические, урологические процедуры или малые хирургические вмешательства и катетеризация сердца. В этих случаях за 1-2 суток до инвазивных вмешательств следует уменьшить суточную дозу варфарина под контролем МНО (снижение МНО до уровня 2,0).

 

При полостных оперативных вмешательствах необходима отмена варфарина с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижении МНО до уровня менее 2,0. Длительность перерыва в приеме варфарина определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить варфарин и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.

 

Дневник приема варфарина

 

 

Подбор дозировок варфарина (на примере таблеток по 2,5 мг)

 

 

 

Или пользоваться правилом «одной четверти»:
• При незначительном увеличении МНО, например, при аортальном клапане до 4,0 (должное 2,0-3,0) или митральном до 5,0 (должное 2,5-3,5) необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ¼ от той дозы, которую Вы принимаете.
• При увеличении значения МНО при аортальном клапане около 4,0-4,5 или митральном около 5,0-5,5 необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ½ от той дозы, которую Вы принимаете.
• При больших значениях МНО (более 5,0-6,0) пропустить прием варфарина один или более дней, после достижения должного значения МНО возобновить прием варфарина с половины той дозы, на которой регистрировалось ранее высокое значение МНО.

Правилом «Одной четверти» можно пользоваться при подборе дозы варфарина, при изменении сопутствующей терапии или злоупотреблении продуктами питания с повышенным содержанием витамина К.

Помните! Самостоятельная отмена варфарина недопустима, так как высока вероятность возникновения тромботических (тромбоз протезированного клапана сердца) и тромбоэмболических (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии) осложнений!

Варфарин – лекарственный препарат, характеризующийся индивидуальными различиями в лекарственном ответе, обусловленном рядом факторов.

Факторы, влияющие на эффективность варфарина

На эффективность варфарина влияют многие факторы: диета, различные лекарственные препараты, работа печени, функция щитовидной железы, острые заболевания. Некоторые продукты питания, содержащие повышенное количество витамина К, снижают эффективность варфарина. Чем больше пища содержит витамина К, тем меньше эффективность варфарина, кровь становится густой, значит, нужно под контролем МНО увеличить суточную дозу варфарина. Следует ограничивать в пище продукты с большим содержанием витамина К, прежде всего фрукты и овощи зеленого цвета: зеленый чай, шпинат, капусту, зелень, лук, петрушку, горох, огуречную кожуру, плоды киви.

Не рекомендуется принимать поливитаминный препарат Витрум, так как в нем содержится 25 мкг витамина К. Существует мнение, что необходимо придерживаться одинакового рациона питания в зимний и летний периоды времени года. Неправильное питание может привести к усилению действия варфарина.

Пища с высоким содержанием витамина К (ослабляет действие варфарина)
• Зеленые листовые овощи, например, капуста, шпинат, зеленая редька, швейцарский мангольд, листовая горчица, морская капуста и листья свеклы.
• Брокколи, свежая или термически обработанная.
• Свежая петрушка.
• Зеленый чай.  

Пища со средним содержанием витамина К
◦ Свежая листовая зелень, шпинат, салат-латук, ромайн-латук, кочанный латук, а также цикорный салат.
◦ Брюссельская капуста, цветная капуста, а также спаржа.
◦ Витамин К также входит в состав многих поливитаминных комплексов, пищевых добавок и лекарственных сборов.

 

Взаимодействие Варфарина с другими лекарствами

Усиливают действие Варфарина, то есть увеличивают МНО и дополнительно подавляют свёртываемость следующие препараты:

Азапропазон, Азитромицин, Аллопуринол, Альфа- и Бета-интерферон, Амиодарон, Амитриптилин, Анаболические стероиды (алкилированные в положении C17), Ацетилсалициловая кислота, Безафибрат, Витамин А, Витамин Е, Гемфиброзил, Гепарин, Глибенкламид, Глюкагон, Грепафлоксацин, Даназол, Декстропропоксифен, Диазоксид, Дигоксин, Дисульфирам, Зафирлукас, Ибупрофен, Изониазид, Индометацин, Итраконазол, Ифосфамид, Кетоконазол, Кларитромицин, Клофибрат, Кодеин, Левамизол, Ловастатин, Метолазон, Метотрексат, Метронидазол, Миконазол (в т. ч. в форме геля для полости рта), Налидиксовая кислота, Нилутамид, Норфлоксацин, Офлоксацин, Омепразол, Оксифенбутазон, Парацетамол (особенно после 1-2 недель постоянного приема), Пароксетин, Пероральные гипогликемические лекарственные средства — производные сульфаниламидов, Пироксикам, Прогуанил, Пропафенон, Пропранолол, Противогриппозная вакцина, Рокситромицин, Сертралин, Симвастатин, Сульфафуразол, Сульфаметизол, Сульфаметоксазол-триметоприм, Сульфафеназол, Сульфинпиразон, Сулиндак, Стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), Тамоксифен, Тегафур, Тестостерон, Тетрациклины, Тиениловая кислота, Тироксин, Толметин, Трастузумаб, Троглитазон, Фенитоин, Фенилбутазон, Фенофибрат, Фепразон, Флуконазол, Флуоксетин, Фторурацил, Флувастатин, Флувоксамин, Флутамид, Хинин, Хинидин, Хинолоны, Хлоралгидрат, Хлорамфеникол, Целекоксиб, Цефамандол, Цефалексин, Цефменоксим, Цефметазол, Цефоперазон, Цефуроксим, Циметидин, Ципрофлоксацин, Циклофосфамид, Эритромицин, Этопозид, Этакриновая кислота, Этанол.

 

Препараты некоторых лекарственных растений также могут усиливать эффект Варфарина: Гинкго (Ginkgo biloba), Чеснок (Allium sativum), Дягиль лекарственный (Angelica sinensis), Папайя (Carica papaya), Шалфей (Salvia miltiorrhiza)

 

Ослабляют действие Варфарина, то есть уменьшают МНО и облегчают (улучшают, увеличивают) свёртываемость следующие препараты: Азатиоприн, Аминоглутетимид, Барбитураты, Вальпроевая кислота, Витамин С, витамин К, Глутетимид, Гризеофульвин, Диклоксациллин, Диуретики, Карбамазепин, Колестирамин, Кофермент Q10, Меркаптопурин, Месалазин, Миансерин, Митотаном, Нафциллин, Примидон, Ретиноиды, Ритонавир, Рифампицин, Рофекоксиб, Спиронолактон, Сукральфат, Тразодон, Феназон, Хлордиазепоксид, Хлорталидон, Циклоспорин.

 

Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут уменьшать эффект Варфарина: например, женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum)

 

Прочие предосторожности

Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в том числе, от Вас.

Путешествия

Не забудьте взять с собой достаточный запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на показателях МНО. 

Алкоголь

Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность

Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.

Варфарин чрезвычайно вреден для плода, поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.

 

Взаимодействие с врачом!

Запомните важное правило: при обращении к врачу любой специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.

 

Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови, Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:
• Падения с высоты
• Удары по голове
• Кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные
• Черный стул
• Темная или красная моча
• Кровотечения из десен
• Сыпь или беспричинные синяки на коже
• Диарея
• Головные боли или боли в груди
• Кашель, кровохарканье

Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний показатель МНО.

 

Передозировка Варфарина

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.

 

Варфарин и хирургические вмешательства

То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим Варфарин.

Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней.

План действия при плановом оперативном лечении

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
2. Прекратить прием Варфарина за 1–5 дней до операции.
3. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции).
4. Длительность паузы в приеме Варфарина зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
- за 5 дней до операции, если MHO >4;
- за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
- за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
5. Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом Варфарина.
6. Продолжить прием Варфарина с обычной поддерживающей дозы:
- после небольших операций в тот же день (вечером)
- после крупных операций, когда пациент начинает получать энтеральное питание.
7. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.

 

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней. Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2. Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.

 

Эндоскопические вмешательства

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

 

Примеры процедур высокого риска кровотечений:
• Полипэктомия или эндоскопическая резекция
• Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
• Эндоскопическая сфинктеротомия
• Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
• Эндоскопическая гастростомия
• Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

 

Примеры процедур низкого риска кровотечений:
• Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
• Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
• Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

 

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:
• Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
• Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка менее 35 процентов
• Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
• Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст >75 лет
• Механические клапаны в митральной позиции
• Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
• Коронарное стентирование в течение одного года
• Острый коронарный синдром
• Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

 

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:
• Тромбоз глубоких вен
• Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
• Биопротезы клапанов
• Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

 

Экстренное хирургическое вмешательство

 

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей - нейтрализовать действие Варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации Варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

 

Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО

 

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), которые смогут помочь Вам держать антикоагуляционную терапию под контролем. Среди них зарекомендовал себя CoaguChek® XS для самостоятельного проведения анализов пациентами и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. CoaguChek® XS позволяет получить точные и надежные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови). Ваш врач решит, какая доза варфарина, режим проведения анализов и метод наблюдения лучше всего Вам подходят.

Измерение МНО сводится к трем простым шагам: